行 業(yè) 動 態(tài)
Industry trends
各市、州、縣人民政府，省政府各部門：
城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。為完善我省大病保險制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，切實減輕城鄉(xiāng)居民高額醫(yī)療費用負擔，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就進一步做好大病保險工作通知如下：
一、確定參保對象
大病保險的參保對象為：參加我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）的人員。有條件的地區(qū)，可探索建立覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民的有機銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度，將參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員納入大病保險制度范圍。
二、明確保障范圍
大病保險嚴格執(zhí)行湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險藥品目錄，診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施范圍和支付標準目錄。參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。
三、完善籌資機制
?。ㄒ唬┗I資標準。大病保險籌資標準由各市（州）結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平、以及大病保險保障水平等因素，科學測算，合理確定。一般為上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標準的5%左右。大病保險基金規(guī)模小、抗風險能力弱的地區(qū)可適當提高籌資標準，最高不超過上一年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標準的10%。
?。ǘ┵Y金來源。大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險年度籌資時統(tǒng)籌安排，逐步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制。
?。ㄈ┙y(tǒng)籌層次。大病保險實行市（州）級統(tǒng)籌，以市（州）為單位組織實施，實行統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務、統(tǒng)一核算盈虧。各縣（市、區(qū)）按照市（州）確定的年度籌資規(guī)模，及時、足額將大病保險資金上解到市（州）大病保險基金賬戶。各市（州）按照合同約定及時、足額撥付給商業(yè)保險機構(gòu)。大病保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨立核算。
四、提高保障水平
?。ㄒ唬┢鸶稑藴省８鶕?jù)全省近3年城鄉(xiāng)居民人均可支配收入和大病醫(yī)療費用支出情況，2016-2018年全省大病保險起付標準定為1.2萬元。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。
（二）支付比例。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額原則上不低于30萬元。一個保險年度內(nèi)，每名參?；颊咧豢鄢淮未蟛”ｋU起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。
五、加大困難群體保障力度
對經(jīng)基本醫(yī)保報銷和大病保險賠付后個人負擔仍然過重的患者、精準扶貧對象和無錢棄醫(yī)貧困人員等困難群體實施有效保障和精準幫扶。具體辦法由省民政廳、省衛(wèi)生計生委會同有關(guān)部門另行制定，經(jīng)省政府批準后實施。
六、加強保障銜接
強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助之間的互補聯(lián)動，做好政策制定、待遇支付、管理服務等方面的銜接，努力實現(xiàn)大病患者應保盡保。
各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要按照合同約定的權(quán)利與義務，支持商業(yè)保險機構(gòu)做好基本醫(yī)療保險服務體系和信息系統(tǒng)與大病保險的銜接和協(xié)作。建立大病信息通報制度，支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。
大病保險承辦機構(gòu)要及時、足額按政策賠付大病醫(yī)療費用；加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務，并發(fā)揮機構(gòu)全國網(wǎng)絡優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，加強異地就醫(yī)核查，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算；建立專業(yè)隊伍，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)加強對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用；鼓勵在承辦好大病保險業(yè)務的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。
民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)要做好醫(yī)療救助與大病保險的銜接，在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算。
七、規(guī)范承辦服務
?。ㄒ唬┱袠诉x定承辦機構(gòu)。大病保險采取政府購買服務的方式，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。各市（州）根據(jù)確定的起付標準、報銷范圍、補償比例、封頂線以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求，以市（州）為單位通過政府統(tǒng)一招標，選定一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務。條件不具備的地區(qū)，可由人力資源社會保障和衛(wèi)生計生部門分開招標確定商業(yè)保險機構(gòu)，一個市（州）承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)最多不超過兩家。在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市（州）政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅、免征保險業(yè)務監(jiān)管費，2015年至2018年，試行免征保險保障金。
?。ǘ﹪栏駵嗜霔l件。承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)必須具備以下基本條件：
1．具有保險監(jiān)管部門批準的大病保險承辦資質(zhì)；
2．總公司批準統(tǒng)一開辦大病保險，并提供業(yè)務、財務、信息技術(shù)等支持；
3．在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；
4．在大病保險開展地區(qū)有完善的服務網(wǎng)絡和信息結(jié)算系統(tǒng)；
5．配備有醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；
6．具有較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；
7．能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算；
8．最近3年未受到監(jiān)管部門或其他行政部門重大處罰；
9．符合國家和省規(guī)定的其他條件。
?。ㄈ┮?guī)范招投標與合同管理。招標主要包括具體的籌資標準、盈虧率、風險控制與處理、配備的承辦和管理力量、違約責任等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。招標完成后，各地應當按全省統(tǒng)一的合同范本與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責任、權(quán)利和義務，合同期限原則上不低于3年。違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴重損害參保人權(quán)益的，解除合同并依法追究責任。情節(jié)嚴重的，取消其在湖北承辦大病保險的資格。
?。ㄋ模┙⑹罩ЫY(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。大病保險綜合費率控制在實際保費收入總額的5%以內(nèi)。超過合同約定的部分全部返還市（州）大病保險基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來的虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
八、強化監(jiān)督管理
相關(guān)部門要各負其責，協(xié)同配合，強化服務意識，切實保障參保人權(quán)益。
基本醫(yī)療保險主管部門作為招標人，要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標體系，各地要建立考核保證金制度，在撥付大病保險費用時，預留一定比例費用作為考核保證金，對考核不合格的予以扣減，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務質(zhì)量和水平。
保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。
財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹣蛏虡I(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，確保大病保險基金及時、足額撥付、上解到位，強化基金監(jiān)管。
審計部門要按規(guī)定對大病保險資金使用情況進行嚴格審計。
商業(yè)保險機構(gòu)要對承辦居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，每季度要將大病保險資金收入情況、參保人員醫(yī)療費用補償情況、成本情況及盈虧情況報送市（州）人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門。要定期將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。
政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。
九、加強組織領(lǐng)導
各市（州）人民政府要充分認識大病保險工作的重要性，將完善大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領(lǐng)導、部門協(xié)作、社會參與的工作機制，抓緊制定實施方案并組織實施，2015年底前完成招投標、協(xié)議簽訂和服務銜接等工作，從2016年1月1日起執(zhí)行。各市（州）要及時將實施辦法報省政府備案。
各級大病保險主管部門要加強對各地實施大病保險的指導，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。加強宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學理性對待疾病，增強全社會的保險責任意識，為大病保險制度的實施營造良好社會氛圍。
