行 業(yè) 動 態(tài)
Industry trends
各市、州、縣人民政府，省政府各部門：
為實現(xiàn)社會公平正義、增進人民群眾福祉、保障城鄉(xiāng)居民基本權(quán)益、推動城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）和《省人民政府關(guān)于印發(fā)湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案的通知》（鄂政發(fā)〔2016〕20號）的精神，就建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度，提出如下意見：
一、基本原則
堅持“全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，確保人民群眾有更多的獲得感。堅持“籌資互助共濟、費用共同分擔”，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益。堅持基金“以收定支、收支平衡、保障適度、略有結(jié)余”，實現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展。堅持與大病保險、醫(yī)療救助和精準扶貧等制度和政策相銜接，為城鄉(xiāng)居民提供優(yōu)質(zhì)便捷高效的服務(wù)。
二、覆蓋范圍
除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋范圍，不受戶籍限制。城鄉(xiāng)居民不能同時參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不得重復(fù)享受職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
三、基金籌集
（一）籌資方式。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸢凑諅€人繳費與政府補貼相結(jié)合的方式籌集。鼓勵有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。逐步建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)的穩(wěn)定籌資機制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金由各級人民政府按規(guī)定比例分擔，各級人民政府應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補助資金納入年度預(yù)算，并及時足額撥付到位。
（二）籌資標準。以市（州）為單位統(tǒng)一制定具體的年度個人繳費和本級財政補助標準，并嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的籌資政策。鼓勵各地積極探索建立個人繳費與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的繳費動態(tài)調(diào)整機制，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
（三）參保繳費。城鄉(xiāng)居民參保實行年繳費制，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負責辦理居民個人參保登記和繳費手續(xù)。在校學生、在園（所）幼兒原則上以學校（園、所）為單位集中參保登記繳費。繳費期原則上為當年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（在校大學生的待遇享受期各地可另行規(guī)定）。
新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免繳當年參保費用，自出生之日起享受當年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費統(tǒng)一由地稅部門征收。各級人民政府及有關(guān)部門要認真做好擴面征繳工作，避免重復(fù)參保，確保應(yīng)保盡保。
（四）資助繳費。對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金給予全額資助。
精準扶貧建檔立卡貧困人口的資助繳費政策按《中共湖北省委?湖北省人民政府關(guān)于貫徹實施的意見》(鄂發(fā)〔2016〕6號)文件規(guī)定執(zhí)行。
低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市州縣人民政府批準的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費部分由當?shù)厝嗣裾o予補貼，資助辦法由市州縣人民政府制定。
按規(guī)定享受資助政策的困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金，由相應(yīng)的職能部門負責落實。同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復(fù)資助。
四、保障待遇
（一）門診待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診待遇包括普通門診統(tǒng)籌待遇和門診特殊慢性病待遇。各地應(yīng)結(jié)合實際，根據(jù)基金承受能力，合理制定門診統(tǒng)籌支付政策，合理確定門診特殊慢性病病種范圍和待遇水平，逐步提高門診保障水平。將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)一般診療費按規(guī)定納入門診支付范圍，探索開展日間手術(shù)。
（二）住院待遇。各地應(yīng)合理確定一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準和支付比例。住院起付標準原則上按上上年度同級醫(yī)療機構(gòu)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員次均住院費用10%左右的比例確定，政策范圍內(nèi)的住院費用支付比例保持在75%左右，各級別醫(yī)療機構(gòu)的支付比例差額控制在15%左右。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。鼓勵各地合理確定參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)診住院起付標準及支付比例，促進分級診療制度建設(shè)，引導患者理性就醫(yī)、有序就醫(yī)。
（三）生育待遇。符合生育政策的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院分娩，發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金支付范圍，各地可根據(jù)基金承受能力，予以定額結(jié)算；符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用也可納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍。
（四）待遇銜接。按照國家和省的相關(guān)規(guī)定，落實特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人等群體的醫(yī)療保險待遇。對精準扶貧建檔立卡貧困人口，繼續(xù)執(zhí)行醫(yī)療保障精準扶貧政策。
各市（州）要綜合當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療資源分布狀況、醫(yī)療消費水平、籌資標準、物價指數(shù)等因素，合理確定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇水平，妥善處理原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的政策差異，切實做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險的接續(xù)工作，落實大病保險待遇，確保各項制度的平穩(wěn)銜接；要結(jié)合當?shù)貙嶋H，通過開展門診特殊慢性病管理或?qū)嵭袉尾》N付費等方式，將原新農(nóng)合納入重大疾病醫(yī)療保障工作試點的病種和門診重癥慢性病病種納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理范圍，確保原有待遇不降低。
五、醫(yī)保管理
（一）統(tǒng)一目錄管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄，實行省級管理，由省人力資源和社會保障廳按照“臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受”的原則統(tǒng)一制定。各地要嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理制度，并落實好國家基本藥物制度。
（二）實行市級統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按“統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)”的要求，依照“預(yù)算管理、基金調(diào)劑、風險共擔”的原則，實行市級統(tǒng)籌。鼓勵有條件的地方實行市（州）基金統(tǒng)一核算管理。各市（州）要結(jié)合實際，明確縣（市、區(qū)）人民政府城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸸芾碡熑危晟苹鸱旨壒芾磙k法，充分調(diào)動和發(fā)揮縣（市、區(qū)）人民政府、人力資源社會保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)加強基金管理的積極性和主動性。
（三）改革支付方式。深化醫(yī)療保險支付方式改革，堅持“總額預(yù)算、過程管理、超支分擔、結(jié)余留用”的原則，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商、考核評估、風險分擔及獎勵約束機制，促進醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用。推進按病種付費、按人頭付費等復(fù)合型付費方式改革，探索開展按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費和針對慢性病患者的按人頭打包付費，切實發(fā)揮醫(yī)保支付方式規(guī)范、引導、激勵和約束醫(yī)療服務(wù)行為的積極作用，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”，促進健康中國建設(shè)。
（四）創(chuàng)新管理機制。實行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，通過協(xié)議明確醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)雙方的權(quán)利義務(wù)。建立健全醫(yī)保協(xié)議機構(gòu)考核評價機制和準入退出機制，將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管從醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員，從經(jīng)辦管理延伸至信用管理。
強化醫(yī)保服務(wù)社會監(jiān)督。建立第三方監(jiān)督評估制度，組建醫(yī)療保險評鑒專家委員會，獨立開展醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督評估工作；建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用公示制度、醫(yī)保服務(wù)社會滿意度調(diào)查制度，完善醫(yī)療保險社會監(jiān)督機制。
探索醫(yī)保服務(wù)第三方參與。鼓勵各統(tǒng)籌區(qū)從實際出發(fā)，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與大病保險、異地就醫(yī)、意外傷害等醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)。
六、基金管理
（一）完善管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度；基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。
（二）實行風險預(yù)警。建立基金風險雙向預(yù)警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控。市州縣統(tǒng)籌基金當年節(jié)余率低于5%或超過25%時，市州縣人力資源社會保障部門應(yīng)會同財政部門提出基金預(yù)警意見，報同級人民政府批準后實施。風險預(yù)警辦法由市（州）人民政府制定，報省人力資源和社會保障廳備案。
（三）強化監(jiān)督檢查。健全監(jiān)管機制。建立健全醫(yī)?；鸸芾硎褂脙?nèi)外部監(jiān)督制約機制，嚴格實行責任追究制度。堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。人力資源社會保障行政部門和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實履行監(jiān)督責任，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬墓芾硎褂们闆r進行定期和不定期監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改；財政、審計部門要按照各自職責，對醫(yī)?；鸬墓芾砗瓦\行情況實施監(jiān)督。
創(chuàng)新監(jiān)管手段。健全醫(yī)保信息庫，做好信息標準化工作，優(yōu)化信息監(jiān)控手段，利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，建立醫(yī)保費用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺，強化醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。
明確監(jiān)管責任。衛(wèi)生計生部門要切實履行醫(yī)療管理職責，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要切實履行對定點醫(yī)藥機構(gòu)的監(jiān)管職責，嚴格按協(xié)議約定處理違規(guī)行為，對涉嫌違法的，應(yīng)及時報告人力資源社會保障行政部門。人力資源社會保障行政部門對經(jīng)辦機構(gòu)報告的違法行為，應(yīng)依法作出行政處罰決定；對涉及其他部門職責的，應(yīng)提請相關(guān)部門依法處理；對涉嫌犯罪的，應(yīng)移送司法機關(guān)追究刑事責任。
七、加強信息化建設(shè)
各級人民政府要高度重視、大力推進醫(yī)療保險信息化建設(shè)。要遵循“金保工程”統(tǒng)一規(guī)劃和統(tǒng)一標準，按照數(shù)據(jù)向上集中、服務(wù)向下延伸的原則，建設(shè)全省統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，支持全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦、公共服務(wù)、基金監(jiān)管、宏觀決策。加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地轉(zhuǎn)移、異地就醫(yī)、醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)；加快城鄉(xiāng)居民社會保障卡發(fā)放進度，推進社會保障卡在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費、費用結(jié)算等業(yè)務(wù)中的應(yīng)用；加快推進人力資源社會保障部門與衛(wèi)生計生部門的網(wǎng)絡(luò)連通，實現(xiàn)業(yè)務(wù)網(wǎng)絡(luò)向基層區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)延伸；做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與民政部門、有關(guān)商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接工作，實現(xiàn)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享，為參保群眾提供基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)。
八、保障實施
（一）加強組織領(lǐng)導。省人民政府負責全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整體規(guī)劃、綜合管理和指導監(jiān)督工作。市（州）人民政府負責擬訂本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策、醫(yī)保管理服務(wù)辦法并組織實施。縣（市、區(qū)）人民政府負責組織做好本區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保登記、保費征繳、政策落實、經(jīng)辦服務(wù)和運行保障等工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）負責本轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)服務(wù)工作。
（二）加強隊伍建設(shè)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)工作需要，合理設(shè)置機構(gòu)、配置編制，加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作力量。加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)體系建設(shè)，夯實鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會保障服務(wù)平臺，加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)力量，落實駐村（社區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保村級協(xié)管員責任。加強醫(yī)保隊伍思想作風和黨風廉政建設(shè)，確保醫(yī)保隊伍政治過硬、業(yè)務(wù)過硬、責任過硬、紀律過硬、作風過硬。
（三）落實部門責任。人力資源社會保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的綜合管理、政策制定和經(jīng)辦服務(wù)工作；機構(gòu)編制部門負責落實機構(gòu)編制調(diào)整工作，根據(jù)管理和經(jīng)辦工作需要，合理設(shè)置機構(gòu)、配置編制；發(fā)展改革部門負責將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃；教育部門負責督促學校（幼兒園）配合做好學生（幼兒）參保登記繳費工作；公安部門負責定期提供本轄區(qū)城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫(yī)療保險領(lǐng)域的保險詐騙犯罪；民政部門負責認定困難對象，落實特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員等困難群眾參保個人繳費資助政策，做好醫(yī)療救助工作，加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險的有效銜接；財政部門負責完善基金財務(wù)管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同相關(guān)部門做好醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作；衛(wèi)生計生部門負責做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應(yīng)急救助工作；審計部門負責做好醫(yī)保基金的審計工作；地稅部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費征收工作；扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策，向同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、民政醫(yī)療救助經(jīng)辦機構(gòu)提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態(tài)變化基礎(chǔ)信息；殘聯(lián)組織負責做好喪失勞動能力殘疾人的身份確認工作，落實其參保個人繳費資助政策；經(jīng)信、物價、食品藥品監(jiān)管、保監(jiān)等部門根據(jù)各自職能，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設(shè)的相關(guān)工作。
（四）加強宣傳引導。實施城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，對促進城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會意義重大、影響深遠。各級人民政府及有關(guān)部門要高度重視政策宣傳和輿論引導工作，準確解讀醫(yī)保政策、妥善回應(yīng)公眾關(guān)切、合理引導社會預(yù)期，努力營造制度實施的良好氛圍。
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?2017年3月1日??????
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