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各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源社會(huì)保障局、衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局，在鄂相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)）要求，為指導(dǎo)各市（州）開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，規(guī)范大病保險(xiǎn)招投標(biāo)與合同管理，現(xiàn)將《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同范本（2015年版）》印發(fā)給你們，
請(qǐng)你們認(rèn)真研究，在開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作時(shí)參照?qǐng)?zhí)行。
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湖北省人力資源和社會(huì)保障廳
湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
湖北省財(cái)政廳
中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)湖北監(jiān)管局
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2015年12月12日??????
湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)合同范本
（2015年版）
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甲方：＊＊市（州）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門（以下簡(jiǎn)稱甲方）
乙方：＊＊商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱乙方）
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根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕57號(hào)）和《省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的通知》（鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)），以及相關(guān)法律、法規(guī)，本著平等協(xié)商和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂如下合同：
一、投保人、保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人
第一條??投保人為甲方，統(tǒng)一負(fù)責(zé)利用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金/新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金（以下統(tǒng)稱“居民基本醫(yī)?；稹保楸槐ｋU(xiǎn)人向乙方投保大病保險(xiǎn)。本合同所稱大病保險(xiǎn)均指以居民基本醫(yī)?；鹳?gòu)買的大病醫(yī)療保險(xiǎn)。甲方授權(quán)其所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民大病保險(xiǎn)日常管理工作。
保險(xiǎn)人為乙方，負(fù)責(zé)承保大病保險(xiǎn)，并按照本合同條款履行保險(xiǎn)責(zé)任。乙方不得將本保險(xiǎn)合同業(yè)務(wù)轉(zhuǎn)包給第三方。
被保險(xiǎn)人為參加＊＊市（州）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)/新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”）的城鄉(xiāng)居民。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民均同時(shí)參加大病保險(xiǎn)。
二、合同期限
第二條??合作期限原則上不低于三年，合同期限自2016年1月1日零時(shí)至＊＊年12月31日24時(shí)止。
第三條??被保險(xiǎn)人享受大病保險(xiǎn)待遇與享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間一致，停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)，同時(shí)停止享受大病保險(xiǎn)待遇。
三、保費(fèi)及撥付
第四條??參加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)，根據(jù)鄂政辦發(fā)〔2015〕79號(hào)文件要求確定，本合同有效期限內(nèi)大病保險(xiǎn)保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年度＊＊元。保費(fèi)從居民基本醫(yī)?；鹬辛兄?，城鄉(xiāng)居民個(gè)人不繳費(fèi)。
甲方按月（季）分期分批將大病保險(xiǎn)保費(fèi)撥付給乙方。每個(gè)保險(xiǎn)年度，甲方在撥付保費(fèi)時(shí)，按當(dāng)年保費(fèi)總額10%預(yù)留考核保證金。次年第一季度由甲方對(duì)乙方履行全年大病保險(xiǎn)合同情況進(jìn)行考核，考核后30日內(nèi)根據(jù)考核情況結(jié)算。
四、理賠支付
第五條??保障范圍。被保險(xiǎn)人一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)患病住院和特殊慢性病門診治療所發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，納入大病保險(xiǎn)賠付范圍。
第六條??起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元。
第七條??理賠比例。由乙方按照本合同規(guī)定的比例賠付大病保險(xiǎn)金：（1）1.2萬(wàn)元起付標(biāo)準(zhǔn)為年度免賠，一年只能扣除一次。（2）起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分實(shí)行分段累計(jì)按比例賠付，1.2萬(wàn)元至3萬(wàn)元（含）部分賠付55%，3萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）部分賠付65%，10萬(wàn)元以上部分賠付75%。（3）大病保險(xiǎn)年度最高賠付限額為＊＊萬(wàn)元。一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，乙方對(duì)被保險(xiǎn)人累計(jì)賠付達(dá)到最高限額的，對(duì)該被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任終止。
第八條??大病保險(xiǎn)基金支付的范圍：與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致（按基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄規(guī)定執(zhí)行）。
第九條??城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)就醫(yī)管理執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。
第十條??合同生效后，甲方按規(guī)定向乙方繳納大病保險(xiǎn)保費(fèi)的同時(shí)，應(yīng)向乙方提供被保險(xiǎn)人的基本信息（包含姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼及醫(yī)?？ㄌ?hào)）作為理賠依據(jù)。乙方在收取保費(fèi)后，應(yīng)及時(shí)出具相應(yīng)的保險(xiǎn)單據(jù)。
新增人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件后，自然納入?yún)⒈＠U費(fèi)年度的大病保險(xiǎn)保障范圍。
第十一條??被保險(xiǎn)人發(fā)生的應(yīng)由大病保險(xiǎn)賠付的費(fèi)用，實(shí)行一站式即時(shí)結(jié)算的，乙方須于收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)資料的次月底前將賠付費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
對(duì)未實(shí)行一站式即時(shí)結(jié)算的被保險(xiǎn)人，乙方在接受相關(guān)理賠申請(qǐng)材料齊全后，在15個(gè)工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核和賠付。對(duì)手續(xù)不齊全的理賠申請(qǐng)，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)一次性告知被保險(xiǎn)人完善有關(guān)材料。
乙方在每年12月底前大病保險(xiǎn)結(jié)案率應(yīng)不低于95%（可由招標(biāo)確定）。結(jié)案率=本年累計(jì)已決賠案件數(shù)/本年累計(jì)立案件數(shù)。
第十二條??大病保險(xiǎn)按照每年1月1日至12月31日為一個(gè)保險(xiǎn)結(jié)算年度。當(dāng)被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)間跨兩個(gè)保險(xiǎn)結(jié)算年度時(shí)，按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨年度結(jié)算方式劃分其歸屬。
五、合作管理
第十三條??甲乙雙方采取聯(lián)合辦公的形式開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的支付、管理與服務(wù)工作，乙方在甲方的指導(dǎo)下開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等工作。甲乙雙方要對(duì)工作人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理知識(shí)等方面的培訓(xùn)。
乙方應(yīng)派駐專人在大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口為參保人員提供大病保險(xiǎn)的政策宣傳、咨詢、解釋、接案賠付等服務(wù)。
第十四條??甲方有權(quán)監(jiān)督乙方的復(fù)核、結(jié)算、理賠全過(guò)程，并對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)予以糾正；乙方有權(quán)對(duì)甲方在管理工作中出現(xiàn)的問(wèn)題提出意見和建議。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理等政策發(fā)生調(diào)整時(shí)，甲方及時(shí)告知乙方，乙方應(yīng)做好應(yīng)急處理預(yù)案。乙方辦理大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)出現(xiàn)異常情況，要及時(shí)通報(bào)甲方。甲乙雙方建立定期溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，通報(bào)各自在大病保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題并協(xié)商制定解決方案。
第十五條??乙方應(yīng)依托甲方現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，遵循管理服務(wù)流程來(lái)處理大病保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算事宜，與甲方實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)平臺(tái)對(duì)接，共享賠付信息，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算，最大限度地為被保險(xiǎn)人提供服務(wù)。
第十六條??聯(lián)合開展異地就醫(yī)的核查。甲方支持乙方參與被保險(xiǎn)人在異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督和管理、開展異地就診醫(yī)療費(fèi)用審核等工作。乙方協(xié)助甲方對(duì)異地就醫(yī)人員異地就醫(yī)情況進(jìn)行調(diào)查，并就調(diào)查結(jié)果進(jìn)行協(xié)商。
第十七條??甲乙雙方簽訂合同情況、大病保險(xiǎn)收入與賠付情況等定期按規(guī)定向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。
六、權(quán)利與義務(wù)
第十八條??甲方的權(quán)利與義務(wù)：
1．按照合同約定及時(shí)、足額撥付保費(fèi)，并監(jiān)督乙方按照合同約定及時(shí)、足額理賠。
2．支持乙方建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)相銜接的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。
3．依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，提供必要的信息或授予乙方必要的醫(yī)療費(fèi)用核查權(quán)限。
4．支持乙方對(duì)有異議的醫(yī)療費(fèi)用提出復(fù)核。
5．支持乙方對(duì)醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，并協(xié)調(diào)處理相關(guān)問(wèn)題；支持乙方與相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，為乙方進(jìn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成大病保險(xiǎn)核查工作提供必要支持；支持乙方為長(zhǎng)期患大病的被保險(xiǎn)人建立個(gè)人檔案，對(duì)其住院及治療過(guò)程進(jìn)行隨訪。
6．通過(guò)建立投訴受理渠道、日常抽查等方式對(duì)乙方提供服務(wù)及賠付情況進(jìn)行監(jiān)督。
第十九條??乙方的權(quán)利與義務(wù)：
1．須配備不少于＊＊人的專職工作人員。其中，醫(yī)學(xué)專業(yè)＊＊人，醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)＊＊人，并保證工作人員的穩(wěn)定性。
2．應(yīng)安排工作人員加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)巡查，包括協(xié)助審核被保險(xiǎn)人身份、告知被保險(xiǎn)人權(quán)益和義務(wù)，以及醫(yī)療服務(wù)合規(guī)性核查等。
3．對(duì)大病保險(xiǎn)實(shí)行單獨(dú)建賬，單險(xiǎn)種管理，并接受甲方不定期的監(jiān)督抽查。
4．對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，對(duì)不屬于大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用予以拒付，并將拒付原因及金額函告甲方。
5．負(fù)責(zé)在甲方基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)中建立大病保險(xiǎn)管理模塊，或者負(fù)責(zé)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)銜接的大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和管理軟件，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的信息系統(tǒng)運(yùn)行費(fèi)用，開展大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)管理工作。
6．按照合同約定及時(shí)、足額理賠，不得以任何理由拒絕賠付符合政策規(guī)定的大病醫(yī)療費(fèi)用。
7．對(duì)發(fā)生的理賠數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上報(bào)給甲方，并于每月前五個(gè)工作日內(nèi)將上月大病保險(xiǎn)賠付清單和數(shù)據(jù)分析報(bào)告報(bào)送甲方。報(bào)告內(nèi)容包括賠付按病種、年齡段、費(fèi)用段分類；賠付人數(shù)；人均費(fèi)用及增長(zhǎng)率；賠付明細(xì)匯總表等。每季度提交資金使用情況分析報(bào)告，按考核年度提交總結(jié)報(bào)告。
8．乙方應(yīng)做好大病保險(xiǎn)賠付情況的監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)向甲方通報(bào)賠付過(guò)程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)資金運(yùn)行異常情況要做好深入調(diào)查和問(wèn)題剖析，在7個(gè)工作日內(nèi)以書面形式向甲方提出預(yù)警，并提供可行的控費(fèi)建議或方案。
9．保證被保險(xiǎn)人賠付信息資料完整，統(tǒng)一賠付案卷必備資料目錄，確保手續(xù)完備、審批嚴(yán)格、流程清晰、單據(jù)齊全、信息真實(shí)。因故或協(xié)議期滿導(dǎo)致協(xié)議終止時(shí)，要將所有數(shù)據(jù)庫(kù)和紙質(zhì)資料按照檔案管理的有關(guān)規(guī)定妥善保存，以備甲方查閱、審核。
10.?對(duì)甲方提供的被保險(xiǎn)人信息以及相關(guān)資料承擔(dān)保密責(zé)任，
不得用于其他用途，不得向第三方泄露。
七、考核與管理
第二十條??甲方建立對(duì)乙方的考核機(jī)制，乙方自覺接受甲方的工作指導(dǎo)與監(jiān)督檢查。考核辦法由甲方征求乙方意見制定。
甲方有權(quán)邀請(qǐng)相關(guān)機(jī)構(gòu)人員組成考核小組，對(duì)乙方相關(guān)工作進(jìn)行考核，內(nèi)容包括合同履行、按時(shí)理賠、服務(wù)質(zhì)量、財(cái)務(wù)管理等。
第二十一條??乙方未履行責(zé)任的，甲方按照考核辦法對(duì)年度履約保證金予以相應(yīng)扣減，情節(jié)嚴(yán)重的解除合同，追繳已撥付的大病保險(xiǎn)保費(fèi)，并報(bào)相關(guān)部門依法追究其責(zé)任。
乙方拒絕、故意拖延大病保險(xiǎn)資金賠付或賠付不足額、服務(wù)態(tài)度差及因上述原因造成投訴、上訪、舉報(bào)、起訴等情況，甲方一經(jīng)核實(shí)，除要求乙方應(yīng)按規(guī)定追賠被保險(xiǎn)人理賠金外，并有權(quán)扣減乙方＊＊%的考核保證金，甲方有權(quán)單方解除本合同。如甲方解除本合同的，乙方必須退回相應(yīng)的大病保險(xiǎn)保費(fèi)。
第二十二條??甲乙雙方嚴(yán)格履行合同，任何一方因未按約定履行本合同條款的，對(duì)方有權(quán)要求違約方采取補(bǔ)救措施，造成經(jīng)濟(jì)損失的應(yīng)賠償。
乙方因違反合同約定，嚴(yán)重?fù)p害甲方或被保險(xiǎn)人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)益，甲方有權(quán)解除本合同，并就違約情況提請(qǐng)有關(guān)部門依法追究責(zé)任。
第二十三條??乙方利用專業(yè)技術(shù)和行業(yè)信息之便，故意隱瞞和掩蓋自身過(guò)失，違背投標(biāo)承諾和未盡義務(wù)，甲方可依法追究乙方的責(zé)任并索取賠償，且不受合同時(shí)效的限制。
八、盈虧調(diào)整
第二十四條??乙方承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合費(fèi)率（包括盈利與經(jīng)營(yíng)成本）為保費(fèi)總額的＊%（招標(biāo)確定，控制在實(shí)際保費(fèi)收入總額的5%以內(nèi)），在＊年合同期限內(nèi)，以市（州）為單位實(shí)行跨年度統(tǒng)籌核算盈虧，不得與所轄縣（市、區(qū)）單獨(dú)算賬，超過(guò)本合同約定部分的結(jié)余資金全部返還甲方并劃入市（州）大病保險(xiǎn)基金。非政策性虧損全部由乙方承擔(dān)；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)政策調(diào)整等政策性原因帶來(lái)的虧損，由甲乙雙方分擔(dān)，具體分擔(dān)比例為甲方＊%，乙方（100－＊）%。
九、其他事項(xiàng)
第二十五條??甲乙雙方發(fā)生有關(guān)大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議時(shí)，可通過(guò)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可提請(qǐng)地方政府調(diào)解，或依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。調(diào)解或訴訟期間，本合同繼續(xù)執(zhí)行。
第二十六條??任何一方由于不可抗力（包括戰(zhàn)爭(zhēng)、嚴(yán)重火災(zāi)、洪水、臺(tái)風(fēng)、地震等）影響合同履行時(shí)，經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)證明或雙方確認(rèn)，可部分或全部免除責(zé)任。
第二十七條??其他約定事項(xiàng)：如果國(guó)家、省政策調(diào)整，自新政策（或規(guī)定條例）生效之日起無(wú)條件自動(dòng)變更，雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議一同生效。
第二十八條??與本合同有關(guān)的招標(biāo)文件（包括補(bǔ)充文件）、中標(biāo)通知書、乙方投標(biāo)文件、現(xiàn)場(chǎng)澄清文件，以及與本合同有關(guān)的政策文件等均為本合同不可分割的部分。本合同未盡事宜，可以簽訂補(bǔ)充合同或協(xié)議加以補(bǔ)充。補(bǔ)充合同或協(xié)議與本合同具有同等法律效力。
第二十九條??本合同在甲乙雙方法定代表人或其授權(quán)代表簽字蓋章后生效。
本合同一式＊份，甲乙雙方各執(zhí)一份，政府招標(biāo)管理部門執(zhí)一份，各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)主管部門各備案一份，具有同等法律效力。
（此合同書系范本，各市（州）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整）
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甲方（蓋章）：??????????????????乙方（蓋章）：
代表（簽字）：??????????????????代表（簽字）：
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